의료 청구 및 코딩 연습 시험

실제 시험은 보통 어떤 방식인가요

의료비 청구 및 코딩 시험은 하나로 정해져 있지 않습니다. 자격 인증 기관은 각자 시험을 운영하며, 일부 고용주는 자체 실무 능력 시험을 실시합니다. 따라서 문항 수와 제한 시간, 코드북 사용 가능 여부가 모두 다릅니다. 응시할 시험의 응시자 안내서나 시험 계획을 확인하세요. 공개된 두 가지 사례를 보면 그 범위를 알 수 있습니다:

• AAPC의 CPC 시험. AAPC에 따르면 시험은 4시간 동안 객관식 100문항으로 구성되며, 한 번에 모두 치릅니다. 실시간 원격 감독관이 있는 온라인 시험 또는 시험장에서 응시할 수 있습니다. 시험은 오픈북입니다. 승인된 코드북(해당 연도의 AMA CPT Professional Edition, ICD-10-CM 및 HCPCS Level II)을 가져올 수 있으며, AAPC는 이 코드북만 허용한다고 안내합니다 (AAPC).
• NHA의 CBCS 시험. NHA의 시험 계획에 따르면 3시간 동안 채점 대상 문항 100개와 사전 시험 문항 25개가 출제되며, 네 가지 영역으로 구성됩니다. 수익 주기 및 규정 준수(15문항), 보험 자격 및 기타 보험 지급자의 요건(20문항), 코딩 및 코딩 지침(32문항), 청구 및 환급(33문항)입니다. 상세 출제 범위에는 HIPAA, 공제액과 공동보험, 급여 조정, 수정자, 코드 순서, CMS-1500 및 UB-04 청구 양식, 거절 코드와 급여 설명서 등의 주제가 포함됩니다 (NHA).

일반적으로 다루는 내용:

• 수익 주기 및 규정 준수: 예약부터 지급까지의 단계, 개인정보 보호 규정, 사기 및 남용 방지.
• 보험: 보험 자격, 공제액, 본인부담금, 공동보험, 어느 보험이 먼저 지급하는지.
• 코딩 개념: ICD-10-CM, CPT 및 HCPCS Level II 코드의 구성 방식, 지침 참고 사항, 코드 순서 및 수정자.
• 청구 및 환급: 청구 양식, 오류 없는 청구, 거절, 이의 제기 및 지급 내역 확인.

모의고사에서 다루는 내용. 전체 모의고사는 180분 동안 125문항을 풀며, 다음 순서의 네 영역으로 구성됩니다. 수익 주기 및 규정 준수(19문항), 보험 및 보험 지급자 요건(25문항), 코딩 개념 및 지침(40문항), 청구 및 환급(41문항)입니다. 이전 문항으로 돌아가 표시해 둘 수 있으며, 계산기는 사용할 수 없습니다.

다루지 않는 내용. 모의고사에서는 코드북에서 코드를 찾아보는 연습을 하지 않습니다. AAPC의 CPC처럼 응시할 시험이 오픈북이라면 승인된 책을 준비하고, 책을 사용해 연습할 시간을 따로 마련해야 합니다. 문제에 코드가 필요한 경우에는 문제 안에 코드가 제시됩니다. AMA가 소유한 CPT 설명 문구를 인용하지 않으며, CPT 코드를 고르도록 요구하지도 않습니다. 짧은 ICD-10-CM 및 HCPCS Level II 예시가 나올 수 있습니다.

풀이 예제가 포함된 문제 유형

각 영역의 예시와 사람들이 흔히 빠지는 함정을 살펴보세요.

1. 수익 주기 및 규정 준수. 의료진은 짧고 간단한 진료로 기록했는데, 동료가 "보험사가 늘 지급하니까" 더 길고 복잡한 진료로 청구하자고 제안합니다. 이는 무엇인가요? 기록된 내용보다 많은 금액을 청구하는 것으로, 때로는 업코딩이라고 하며 사기 또는 부당 청구에 해당합니다. 기록으로 뒷받침되는 내용만 코딩하고 청구하세요. 함정: 흔히 하는 관행이면 괜찮다고 생각하는 것입니다.

2. 보험. 한 보험 플랜의 외래 진료 본인부담금은 $30이고, 환자는 이미 공제액을 충족했습니다. 외래 진료를 위해 접수할 때 환자가 내는 금액은 얼마인가요? 본인부담금 $30입니다. 함정: 방문당 고정 금액인 본인부담금과 인정 금액의 일정 비율인 공동보험을 혼동하는 것입니다.

3. 코딩 개념. 다음 중 ICD-10-CM 코드 형식에 맞는 것은 무엇인가요? E11.9, 11E.9, E119.1 중 E11.9입니다. ICD-10-CM 코드는 3~7자로 이루어지고, 문자로 시작하며, 세 번째 문자 뒤에 소수점이 옵니다. (E11.9는 합병증이 없는 제2형 당뇨병을 뜻합니다.) 함정: 길이만 확인하고 문자의 위치나 소수점의 위치는 확인하지 않는 것입니다.

4. 청구. 생년월일이 누락되어 청구 정보 교환소에서 청구가 거부되고 보험사에 도달하지 않았습니다. 이것은 지급 거부인가요? 아닙니다. 거부는 청구가 처리 대상으로 접수되지 않았다는 뜻이므로, 내용을 수정해 새 청구로 다시 보내야 합니다. 지급 거부는 보험사가 청구를 처리한 뒤 지급을 거절했다는 뜻이며, 수정 청구나 이의 제기가 필요할 수 있습니다. 함정: 보험사가 받지도 않은 청구에 이의를 제기하는 것입니다.

5. 보험 급여 설명서 읽기. EOB에 인정 금액 $400, 공제액 $100, 공동보험 $60, 보험 플랜 지급액 $240이라고 나와 있습니다. 합계가 맞나요? 맞습니다. $100 + $60 + $240 = $400입니다. 환자가 부담할 금액은 $160입니다. 함정: 플랜 지급액이 전체 금액이라고 생각해 환자 부담분을 잊는 것입니다.

준비 방법

1. 응시할 시험이 무엇인지 확인하세요. 응시자 안내서나 시험 계획서를 읽고 문항 수, 제한 시간, 시험 범위, 코드북 사용 가능 여부를 확인하세요. 예를 들어 NHA의 CBCS 시험 계획서에는 각 영역의 문항이 나와 있습니다 (NHA).
2. 오픈북 시험이라면 책을 사용해 연습하세요. AAPC에는 CPC 시험에서 허용되는 코드북이 나와 있습니다 (AAPC). 코드를 빠르게 찾는 것은 별도의 기술이며, 저희 모의고사에서는 이를 연습하지 않습니다.
3. 수익 주기의 순서를 익히세요. 예약 및 등록, 자격 확인, 진료, 코딩, 청구서 제출, 지급 내역 입력, 지급 거부, 환자 잔액 순입니다. 다음 단계가 무엇인지 묻는 문제가 많습니다.
4. 환자 잔액 문제는 직접 계산하세요. 먼저 공제액을 적용하고, 남은 금액에 공동보험금을 적용한 뒤, 정액 본인부담금을 더합니다. 저희 모의고사에서는 계산기를 사용할 수 없으므로 각 단계를 적으세요.
5. 지침에 나오는 용어를 익히세요. Excludes1과 Excludes2, 첫 번째로 기재하는 진단, "code first" 및 "use additional code" 안내, 수정 코드의 기능을 알아두세요. 각 항목이 무엇을 하라고 안내하는지 파악하세요.
6. 청구 양식을 알아두세요. 전문 의료 서비스에는 CMS-1500, 의료 시설에는 UB-04를 사용하며, 적정하게 작성된 청구서가 무엇인지 알아두세요.
7. 실제 시험 속도에 맞춰 연습하세요. NHA CBCS 시험처럼 3시간 동안 125문항을 풀면 문항당 약 86초입니다. 시험 당일에도 속도가 익숙하게 느껴지도록 전체 시간 제한 모의고사를 풀어보세요.

일반적인 채점 방식

점수 산정 방식은 시험마다 다릅니다. 각 자격 인증 기관이 자체 합격 기준과 결과 보고 방식을 정합니다. 공개된 예 두 가지를 살펴보세요.

• AAPC의 CPC 시험: AAPC에 따르면 전체 점수가 70% 이상이어야 합니다. 이 기준에 미치지 못한 응시자에게는 재시험을 준비하는 데 도움이 되도록 세부 점수가 65% 이하인 영역을 알려줍니다 (AAPC).
• NHA의 CBCS 시험: 시험 계획에는 채점 문항 100개와 사전 테스트 문항 25개가 명시되어 있습니다 (NHA). 결과 보고 방식은 NHA 응시자 안내에서 확인하세요.

연습 점수는 저희가 만든 문항 중 정답을 맞힌 개수이며, 섹션별 결과도 확인할 수 있어 집중할 부분을 파악하는 데 도움이 됩니다. 이 점수는 연습용 점수입니다. 어떤 자격 시험의 점수도 아니며 합격 여부를 예측하지도 않습니다.

의료비 청구 및 코딩 시험에서 흔히 하는 실수

• 공제액보다 먼저 공동보험을 적용하는 실수. 공제액이 먼저 적용됩니다. 공동보험은 공제액을 뺀 나머지 금액 중 부담하는 비율입니다.
• 증상과 진단을 모두 코딩하는 실수. 확정된 진단으로 증상이 설명되는 경우, 외래 코딩에서는 일반적으로 해당 증상을 별도로 코딩하지 않습니다.
• Excludes1과 Excludes2를 혼동하는 실수. Excludes1은 "여기서는 코딩하지 않음"을 뜻하고, Excludes2는 "여기에 포함되지 않음"을 뜻합니다. 두 코드를 모두 사용할 수 있습니다.
• 잘못된 청구 양식을 선택하는 실수. 의료기관은 UB-04를 사용하고, 의사와 기타 의료 제공자가 본인이 제공한 서비스에 대해 청구할 때는 CMS-1500을 사용합니다.
• 계약상 조정액을 환자에게 청구하는 실수. 네트워크 내 의료 제공자는 허용 금액을 초과하는 금액을 청구하지 않습니다.
• 청구 거절을 지급 거부와 혼동하는 실수. 거절된 청구는 수정해 다시 제출합니다. 지급이 거부된 청구는 수정 청구서나 이의 제기가 필요할 수 있습니다.
• 긴 문항을 풀다가 시간이 부족해지는 실수. 환자 부담액과 EOB 문항은 시간이 더 걸립니다. 표시해 두고 넘어간 다음 다시 돌아오세요.