医療請求・コーディングの練習テスト

実際のテストでよく見られる内容

**医療請求・コーディング試験に、すべてに共通するものはありません。**資格認定団体はそれぞれ独自の試験を実施しており、雇用主が独自のスキルテストを行うこともあります。そのため、問題数、制限時間、コードブックを使用できるかどうかは試験によって異なります。受験する試験の受験者向けハンドブックまたは試験計画を確認してください。公開されている2つの例から、違いを確認できます。

• AAPCのCPC試験。AAPCによると、試験は4時間で多肢選択式問題100問です。1回で受験し、ライブの遠隔監督者のもとでオンライン受験するか、テストセンターで受験します。テキスト持ち込み可で、承認されたコードブック（当年度版のAMA CPT Professional Edition、ICD-10-CM、HCPCS Level II）を持ち込めます。AAPCによると、これら以外のコードブックは使用できません（AAPC）。
• **NHAのCBCS試験。**NHAの試験計画では、3時間で採点対象項目100問と事前テスト項目25問とされています。分野は4つで、収益サイクルと規制遵守（15項目）、保険適用資格とその他の支払者要件（20項目）、コーディングとコーディングガイドライン（32項目）、請求と償還（33項目）です。詳細な出題範囲には、HIPAA、免責額と共同保険、給付調整、修飾子、コードの順序付け、CMS-1500およびUB-04請求フォーム、否認コード、給付内容の説明などが挙げられています（NHA）。

一般的な出題分野:

• **収益サイクルとコンプライアンス:**予約から支払いまでの手順、プライバシー規則、不正や不適切な行為の防止。
• **保険:**適用資格、免責額、自己負担金、共同保険、どの保険プランが最初に支払うか。
• **コーディングの概念:**ICD-10-CM、CPT、HCPCS Level IIのコード体系、ガイドラインの注記、順序付け、修飾子。
• **請求と償還:**請求フォーム、正確な請求、否認、異議申し立て、支払い内容の読み取り。

**模擬試験の出題範囲。**本番形式の模擬試験は、180分で125問です。次の順に4つのセクションに分かれています。収益サイクルとコンプライアンス（19問）、保険と支払者の要件（25問）、コーディングの概念とガイドライン（40問）、請求と償還（41問）です。前の問題に戻ってフラグを付けられます。電卓は使用しません。

**模擬試験に含まれない内容。**コードブックを使ってコードを調べる練習はありません。AAPCのCPCのようにテキスト持ち込み可の試験を受ける場合は、承認された書籍を用意し、それを使った練習に時間をかける必要があります。問題でコードが必要な場合は、問題文にコードを示します。AMAが所有するCPT記述子を引用することはなく、CPTコードを選ぶ問題もありません。短いICD-10-CMおよびHCPCS Level IIの例が出る場合があります。

解き方の例付き問題タイプ

各分野の例題と、よくある落とし穴を紹介します。

1. 診療報酬請求の流れとコンプライアンス。 医療従事者が短く簡単な診療内容を記録しました。同僚が「支払者はいつも支払ってくれるから」と、より長く複雑な診療として請求しようと提案しています。これは何でしょうか？記録された内容を超えて請求することで、アップコーディングと呼ばれることもあり、不正行為や不適切な請求に当たります。記録で裏付けられる内容だけをコード化し、請求してください。落とし穴: よくある慣習なら許されると思い込むこと。

2. 保険。 ある保険プランでは、外来診療の自己負担額が$30で、患者はすでに免責額を満たしています。外来診療の受付時に患者が支払う額はいくらですか？自己負担額の$30です。落とし穴: 定額の自己負担額（受診ごとの固定額）と、共同保険（認定額に対する割合）を混同すること。

3. コーディングの基本。 ICD-10-CMコードの形式に当てはまるのはどれですか？E11.9、11E.9、それともE119.1？答えはE11.9です。ICD-10-CMコードは3～7文字で、先頭は英字、3文字目の後に小数点が入ります。（E11.9は合併症のない2型糖尿病を表します。）落とし穴: 文字数だけを確認し、英字や小数点の位置を確認しないこと。

4. 請求。 生年月日の記載漏れにより請求がクリアリングハウスで却下され、支払者に届きませんでした。これは支払い拒否ですか？いいえ。却下とは、請求が処理対象として受理されなかったことです。内容を修正し、新しい請求として再送します。支払い拒否とは、支払者が請求を処理したうえで支払いを認めなかったことです。修正した請求の提出や異議申し立てが必要になる場合があります。落とし穴: 支払者が受け取っていない請求に異議を申し立てること。

5. 給付内容明細の確認。 EOBに、認定額$400、免責額$100、共同保険$60、保険プランの支払額$240と記載されています。合計は合っていますか？はい、$100 + $60 + $240 = $400です。患者の支払額は$160です。落とし穴: 保険プランの支払額を全額だと思い、患者負担分を見落とすこと。

準備方法

1. 受験する試験を確認しましょう。 受験者向けハンドブックや試験概要を読み、問題数、制限時間、出題分野、コードブックの使用が認められているかを確認します。たとえば、NHAのCBCS試験概要には各分野の出題項目が記載されています（NHA）。
2. 試験が持ち込み可なら、コードブックを使って練習しましょう。 AAPCには、CPC試験で使用が認められているコードブックが掲載されています（AAPC）。コードをすばやく見つけるには独自のスキルが必要ですが、当サイトの模擬試験では練習できません。
3. 収益サイクルの順序を覚えましょう。 予約と登録、適用資格の確認、受診、コーディング、請求、入金処理、請求却下、患者負担額の順です。次に何をするかを問う問題が多くあります。
4. 患者負担額の計算は手作業で行いましょう。 まず免責額を差し引き、残額に対する共同保険を計算し、定額の自己負担金を加えます。当サイトの模擬試験では電卓を使えないため、手順を一つずつ書き出してください。
5. ガイドラインで使われる用語を覚えましょう。 Excludes1とExcludes2、最初に記載する診断、「code first」と「use additional code」の注記、モディファイアの役割を学び、それぞれが何を指示しているか理解しましょう。
6. 請求フォームを把握しましょう。 専門職のサービスにはCMS-1500、施設にはUB-04を使用します。また、請求が適正であるための条件も確認しましょう。
7. 本番と同じペースで練習しましょう。 NHAのCBCS試験と同じく、125項目を3時間で解く場合、1問あたり約86秒です。本番当日にこのペースが自然に感じられるよう、時間を計って模擬試験を通して解きましょう。

一般的な採点方法

採点方法は試験によって異なります。 資格認定団体ごとに、合格基準と結果の報告方法が定められています。公開されている例を2つ紹介します。

• AAPCのCPC試験： AAPCによると、総合スコア70%以上が必要です。基準に達しなかった場合は、再受験の準備に役立つよう、サブスコアが65%以下だった分野が通知されます（AAPC）。
• NHAのCBCS試験： 試験計画では、採点対象の問題が100問、事前テスト問題が25問とされています（NHA）。結果の報告方法については、NHAの受験者向け情報をご確認ください。

練習スコアは、当サイト独自の問題に正解した数をセクション別に示したものです。どこに重点を置いて練習すればよいかを確認できます。これはあくまで練習スコアであり、いずれの資格試験のスコアでもなく、合格できるかどうかを予測するものではありません。

医療請求・コーディングテストでよくある間違い

• 免責額より先に共同保険を適用する。 まず免責額が適用されます。共同保険は、免責額を差し引いた残額の一部です。
• 診断名と症状の両方をコーディングする。 確定診断で症状を説明できる場合、外来診療のコーディングでは通常、その症状を別途コーディングしません。
• Excludes1とExcludes2を混同する。 Excludes1は「ここではコード化しない」、Excludes2は「ここには含まれない」という意味で、どちらも両方のコードを使用できる場合があります。
• 請求書式を間違える。 医療施設はUB-04を使用します。医師や、自ら提供したサービスを請求するその他の医療提供者はCMS-1500を使用します。
• 契約上の調整額を患者に請求する。 ネットワーク内の医療提供者は、認められた金額を超える分を請求から差し引きます。
• 請求の差し戻しを請求の否認と同じように扱う。 差し戻された請求は修正して再提出します。否認された請求には、修正した請求の再提出または異議申し立てが必要な場合があります。
• 長い問題に時間をかけすぎる。 患者負担額やEOBに関する問題は時間がかかります。印を付けて先に進み、後で戻りましょう。