Teste prático de faturamento e codificação médica

Como costuma ser o teste real

Não existe uma única prova de faturamento e codificação médica. As entidades certificadoras aplicam suas próprias provas, e alguns empregadores aplicam testes de habilidades próprios. Por isso, o número de questões, o tempo limite e a possibilidade de usar livros de códigos variam. Consulte o manual do candidato ou o plano de prova do seu exame. Dois exemplos públicos mostram essa variedade:

• A prova CPC da AAPC. A AAPC informa que a prova tem 100 questões de múltipla escolha em 4 horas e é feita em uma única sessão, online com um fiscal ao vivo a distância ou em um centro de aplicação de provas. É com consulta: você pode levar livros de códigos aprovados (a edição vigente do AMA CPT Professional Edition, ICD-10-CM e HCPCS Level II), e a AAPC informa que esses são os únicos livros de códigos permitidos (AAPC).
• A prova CBCS da NHA. O plano de prova da NHA informa 100 itens pontuados e 25 itens de pré-teste em 3 horas, divididos em quatro áreas: ciclo da receita e conformidade regulatória (15 itens), elegibilidade do seguro e outros requisitos dos pagadores (20), codificação e diretrizes de codificação (32), e faturamento e reembolso (33). O detalhamento inclui temas como HIPAA, franquias e cosseguro, coordenação de benefícios, modificadores, sequência de códigos, os formulários de solicitação CMS-1500 e UB-04, códigos de negativa e explicações de benefícios (NHA).

Áreas de conteúdo geralmente cobradas:

• Ciclo da receita e conformidade: etapas que vão do agendamento ao pagamento, regras de privacidade e prevenção de fraude e abuso.
• Seguro: elegibilidade, franquias, copagamentos, cosseguro e qual plano paga primeiro.
• Conceitos de codificação: como os códigos ICD-10-CM, CPT e HCPCS Level II são organizados, notas das diretrizes, sequência e modificadores.
• Faturamento e reembolso: formulários de solicitação, solicitações sem erros, negativas, recursos e interpretação de pagamentos.

O que nossos simulados abrangem. Nossos simulados completos têm 125 questões para responder em 180 minutos, divididas em quatro seções nesta ordem: ciclo da receita e conformidade (19 questões), seguro e requisitos dos pagadores (25), conceitos e diretrizes de codificação (40), e faturamento e reembolso (41). Você pode voltar às questões e marcá-las, e não há calculadora.

O que eles não abrangem. Nossos simulados não oferecem prática de consulta de códigos em livros de códigos. Se a sua prova permite consulta, como a CPC da AAPC, você precisará dos livros aprovados e de tempo para praticar com eles. Quando uma questão nossa exige um código, ele aparece no enunciado. Nunca citamos descrições CPT, que pertencem à AMA, e nunca pedimos que você escolha um código CPT. Podem aparecer exemplos curtos de ICD-10-CM e HCPCS Level II.

Tipos de questão com exemplos resolvidos

Um exemplo resolvido para cada área, com a armadilha em que a maioria das pessoas cai.

1. Ciclo da receita e conformidade. Um profissional registra uma consulta curta e simples, e um colega sugere faturá-la como uma consulta mais longa e complexa "porque o pagador sempre paga". O que é isso? Cobrar por mais do que foi documentado, prática às vezes chamada de upcoding, que é uma forma de fraude ou abuso. Codifique e fature apenas o que o registro comprova. Armadilha: achar que um hábito comum o torna aceitável.

2. Seguro. Um plano tem coparticipação de $30 para consultas em consultório, e o paciente já atingiu a franquia. Quanto o paciente paga ao chegar para a consulta? A coparticipação de $30. Armadilha: confundir coparticipação (um valor fixo por consulta) com cosseguro (uma porcentagem do valor permitido).

3. Conceitos de codificação. Qual destas opções tem o formato de um código ICD-10-CM: E11.9, 11E.9 ou E119.1? E11.9. Os códigos ICD-10-CM têm de 3 a 7 caracteres, começam com uma letra e têm um ponto decimal após o terceiro caractere. (E11.9 é diabetes mellitus tipo 2 sem complicações.) Armadilha: conferir apenas o comprimento e não verificar a posição da letra e do ponto decimal.

4. Faturamento. Uma solicitação é rejeitada pela câmara de compensação porque falta a data de nascimento e nunca chega ao pagador. Isso é uma negativa? Não. Uma rejeição significa que a solicitação não foi aceita para processamento; portanto, você a corrige e a envia novamente como uma nova solicitação. Uma negativa significa que o pagador processou a solicitação e se recusou a pagar, o que pode exigir uma solicitação corrigida ou um recurso. Armadilha: recorrer de uma solicitação que o pagador nunca recebeu.

5. Leitura de uma explicação de benefícios. Um EOB mostra valor permitido de $400, franquia de $100, cosseguro de $60 e pagamento do plano de $240. A conta fecha? Sim: $100 + $60 + $240 = $400. O paciente deve $160. Armadilha: interpretar o pagamento do plano como o valor total e esquecer a parte do paciente.

Como se preparar

1. Descubra qual exame você vai fazer. Leia o manual do candidato ou o plano do exame para saber o número de questões, o tempo limite, as áreas de conteúdo e se é permitido consultar livros de códigos. Por exemplo, o plano do exame CBCS da NHA lista os itens de cada domínio (NHA).
2. Se o exame permitir consulta a livros, pratique com eles. A AAPC lista os livros de códigos permitidos no exame CPC (AAPC). Encontrar códigos rapidamente é uma habilidade à parte, e nossos simulados não praticam isso.
3. Aprenda as etapas do ciclo da receita na ordem. Agendamento e cadastro, elegibilidade, atendimento, codificação, envio da cobrança, lançamento de pagamentos, negativas e saldos dos pacientes. Muitas questões perguntam o que vem em seguida.
4. Resolva os problemas de saldo do paciente à mão. Primeiro a franquia, depois o cosseguro sobre o valor restante e as coparticipações como valores fixos. Anote cada etapa, porque nossos simulados não permitem usar calculadora.
5. Aprenda os termos das diretrizes. Excludes1 e Excludes2, diagnóstico listado primeiro, observações "code first" e "use additional code", e a função de um modificador. Saiba o que cada termo orienta você a fazer.
6. Conheça os formulários de cobrança. O CMS-1500 para serviços profissionais e o UB-04 para instituições, além do que torna uma cobrança correta.
7. Pratique no ritmo real. 125 itens em 3 horas, como no exame CBCS da NHA, dão cerca de 86 segundos por questão. Faça simulados completos cronometrados para se acostumar com o ritmo antes do dia do exame.

Como a pontuação costuma funcionar

A pontuação depende do exame. Cada entidade responsável pela credencial define sua própria nota mínima para aprovação e sua própria forma de apresentar os resultados. Veja dois exemplos públicos:

• Exame CPC da AAPC: a AAPC informa que é necessária uma pontuação geral de 70% ou mais e que as pessoas que não alcançam essa nota recebem informações sobre as áreas em que tiveram pontuações parciais de 65% ou menos, para ajudar na preparação para uma nova tentativa (AAPC).
• Exame CBCS da NHA: o plano de prova lista 100 itens pontuados e 25 itens de pré-teste (NHA). Consulte as informações para candidatos da NHA para saber como os resultados são apresentados.

Nossa pontuação de prática é a quantidade de questões autorais que você respondeu corretamente, com um detalhamento por seção para você identificar em que deve se concentrar. É uma pontuação de prática: não é uma pontuação de nenhum exame de certificação e não prevê se você será aprovado.

Erros comuns em testes de faturamento médico e codificação

• Aplicar o cosseguro antes da franquia. A franquia vem primeiro; o cosseguro é uma parcela do que resta depois dela.
• Codificar o sintoma junto com o diagnóstico. Quando um diagnóstico confirmado explica o sintoma, em geral o sintoma não é codificado separadamente na codificação ambulatorial.
• Confundir Excludes1 com Excludes2. Excludes1 significa "não codificar aqui"; Excludes2 significa "não incluído aqui", e ambos os códigos podem ser usados.
• Escolher o formulário de cobrança errado. Instituições usam o UB-04; médicos e outros prestadores que cobram pelos próprios serviços usam o CMS-1500.
• Cobrar do paciente um ajuste contratual. Um prestador da rede desconta o valor que excede o valor permitido.
• Tratar uma rejeição como uma negativa. Uma solicitação rejeitada é corrigida e enviada novamente; uma solicitação negada pode exigir uma solicitação corrigida ou um recurso.
• Ficar sem tempo em questões longas. Questões sobre o saldo do paciente e o EOB levam mais tempo. Marque-as, siga em frente e volte a elas depois.