Oefentoets medische facturering en codering

Hoe de echte test er meestal uitziet

Er bestaat niet één medisch examen voor facturering en codering. Certificeringsinstanties organiseren hun eigen examens en sommige werkgevers nemen zelf een vaardigheidstest af. Daarom verschillen het aantal vragen, de tijdslimiet en de vraag of je codeboeken mag gebruiken. Raadpleeg het kandidatenhandboek of de toetsbeschrijving voor jouw examen. Twee openbare voorbeelden laten de verschillen zien:

• Het CPC-examen van AAPC. AAPC vermeldt 100 meerkeuzevragen in 4 uur, die je in één keer maakt, online met een live toezichthouder op afstand of in een testcentrum. Het is een openboekexamen: je mag goedgekeurde codeboeken meenemen (de AMA CPT Professional Edition van het lopende jaar, ICD-10-CM en HCPCS Level II). AAPC zegt dat dit de enige toegestane codeboeken zijn (AAPC).
• Het CBCS-examen van NHA. In het toetsplan van NHA staan 100 beoordeelde onderdelen en 25 testonderdelen in 3 uur, verdeeld over vier domeinen: de omzetcyclus en naleving van regelgeving (15 onderdelen), verzekeringsgerechtigdheid en andere vereisten van betalers (20), codering en coderingsrichtlijnen (32), en facturering en vergoeding (33). In de gedetailleerde indeling staan onderwerpen als HIPAA, eigen risico en coinsurance, coördinatie van uitkeringen, modifiers, de volgorde van codes, de claimformulieren CMS-1500 en UB-04, afwijzingscodes en uitleg van vergoedingen (NHA).

Onderwerpen die vaak aan bod komen:

• Omzetcyclus en naleving: de stappen van het maken van een afspraak tot de betaling, privacyregels en het voorkomen van fraude en misbruik.
• Verzekeringen: verzekeringsgerechtigdheid, eigen risico, eigen bijdragen, coinsurance en welke verzekering als eerste betaalt.
• Coderingsconcepten: hoe ICD-10-CM-, CPT- en HCPCS Level II-codes zijn opgebouwd, toelichtingen bij richtlijnen, de volgorde van codes en modifiers.
• Facturering en vergoeding: claimformulieren, correcte claims, afwijzingen, bezwaarprocedures en betalingsspecificaties lezen.

Wat onze oefentoetsen behandelen. Onze volledige oefentoetsen bestaan uit 125 vragen in 180 minuten, verdeeld over vier onderdelen in deze volgorde: omzetcyclus en naleving (19 vragen), verzekeringen en vereisten van betalers (25), coderingsconcepten en richtlijnen (40), en facturering en vergoeding (41). Je kunt teruggaan en vragen markeren. Je mag geen rekenmachine gebruiken.

Wat ze niet behandelen. In onze oefentoetsen oefen je niet met het opzoeken van codes in codeboeken. Als jouw examen een openboekexamen is, zoals het CPC-examen van AAPC, heb je de goedgekeurde boeken nodig en moet je ermee oefenen. Als een vraag van ons een code nodig heeft, staat die code in de vraag. We citeren nooit CPT-beschrijvingen, die eigendom zijn van de AMA, en we vragen je nooit om een CPT-code te kiezen. Er kunnen korte voorbeelden met ICD-10-CM- en HCPCS Level II-codes voorkomen.

Vraagtypen met uitgewerkte voorbeelden

Een uitgewerkt voorbeeld voor elk onderdeel, met de valkuil waar de meeste mensen in trappen.

1. Inkomstenverwerking en naleving. Een zorgverlener legt een kort, eenvoudig consult vast. Een collega stelt voor om het te declareren als een langer, ingewikkelder consult, "omdat de verzekeraar het toch altijd vergoedt". Wat is dit? Meer declareren dan er is vastgelegd, ook wel upcoding genoemd. Dit is een vorm van fraude of misbruik. Codeer en declareer alleen wat door het dossier wordt onderbouwd. Valkuil: denken dat iets acceptabel is omdat het vaak gebeurt.

2. Verzekering. Een verzekeringsplan heeft een copayment van $30 voor een consult en de patiënt heeft het eigen risico al bereikt. Wat betaalt de patiënt bij aankomst voor een consult? De copayment van $30. Valkuil: de copayment (een vast bedrag per consult) verwarren met coinsurance (een percentage van het vergoedbare bedrag).

3. Codeerconcepten. Welke van deze codes heeft de vorm van een ICD-10-CM-code: E11.9, 11E.9 of E119.1? E11.9. ICD-10-CM-codes hebben 3 tot 7 tekens, beginnen met een letter en hebben een decimaalpunt na het derde teken. (E11.9 is diabetes mellitus type 2 zonder complicaties.) Valkuil: alleen de lengte controleren en niet letten op de plaats van de letter en de decimaalpunt.

4. Declaraties. Een clearinghouse wijst een declaratie af omdat de geboortedatum ontbreekt. De declaratie bereikt de verzekeraar nooit. Is dit een afwijzing? Nee. Bij een afkeuring is de declaratie niet geaccepteerd voor verwerking. Je corrigeert deze en stuurt haar opnieuw in als een nieuwe declaratie. Bij een afwijzing heeft de verzekeraar de declaratie verwerkt, maar betaling geweigerd. Mogelijk moet je een gecorrigeerde declaratie indienen of bezwaar maken. Valkuil: bezwaar maken tegen een declaratie die de verzekeraar nooit heeft ontvangen.

5. Een uitleg van vergoedingen lezen. Op een EOB staat: vergoedbaar bedrag $400, eigen risico $100, coinsurance $60 en betaald door het plan $240. Klopt de optelsom? Ja: $100 + $60 + $240 = $400. De patiënt moet $160 betalen. Valkuil: de betaling door het plan aanzien voor het volledige bedrag en vergeten dat de patiënt ook een deel betaalt.

Hoe je je voorbereidt

1. Ontdek welk examen je gaat doen. Lees de kandidatenhandleiding of het examenplan voor het aantal vragen, de tijdslimiet, de inhoudelijke onderdelen en of codeboeken zijn toegestaan. In het CBCS-examenplan van NHA staan bijvoorbeeld de onderdelen per domein (NHA).
2. Is je examen een openboekexamen? Oefen dan met de boeken. AAPC vermeldt welke codeboeken zijn toegestaan bij het CPC-examen (AAPC). Snel codes opzoeken is een vaardigheid op zich, en daarop oefen je niet met onze oefenexamens.
3. Leer de stappen van de inkomstencyclus in de juiste volgorde. Afspraken en registratie, controleren of iemand in aanmerking komt, het bezoek, coderen, de declaratie, betalingen verwerken, afwijzingen en patiëntensaldi. Veel vragen gaan over wat hierna komt.
4. Reken patiëntensaldi met de hand uit. Eerst het eigen risico, dan de coinsurance over het resterende bedrag en vaste eigen bijdragen. Schrijf elke stap op, want bij onze oefenexamens mag je geen rekenmachine gebruiken.
5. Leer de termen uit de richtlijnen. Excludes1 en Excludes2, de eerst vermelde diagnose, de opmerkingen "code first" en "use additional code" en wat een modifier doet. Weet wat je bij elk van deze aanwijzingen moet doen.
6. Ken de declaratieformulieren. De CMS-1500 voor professionele zorg en de UB-04 voor instellingen, en wat een declaratie volledig maakt.
7. Oefen in het echte tempo. 125 vragen in 3 uur, zoals bij het CBCS-examen van NHA, komt neer op ongeveer 86 seconden per vraag. Maak volledige oefenexamens met tijdslimiet, zodat het tempo op de dag van het examen vertrouwd voelt.

Hoe de beoordeling meestal werkt

De beoordeling verschilt per examen. Elke certificeringsinstantie bepaalt zelf wat de slaaggrens is en hoe de resultaten worden gerapporteerd. Twee openbare voorbeelden:

• Het CPC-examen van AAPC: volgens AAPC is een totaalscore van 70% of hoger vereist. Wie die score niet haalt, krijgt te horen voor welke onderdelen de deelscores 65% of lager waren, zodat diegene zich kan voorbereiden op een nieuwe poging (AAPC).
• Het CBCS-examen van NHA: in het examenplan staan 100 vragen die meetellen en 25 oefenvragen die niet meetellen (NHA). Kijk in de kandidaat-informatie van NHA hoe de resultaten worden gerapporteerd.

Onze oefenscore is het aantal van onze eigen vragen dat je goed hebt beantwoord, uitgesplitst per onderdeel. Zo zie je waar je je op kunt richten. Het is een oefenscore: geen score voor een certificeringsexamen en geen voorspelling of je zult slagen.

Veelgemaakte fouten bij tests over medische facturering en codering

• De coinsurance toepassen vóór het eigen risico. Eerst betaal je het eigen risico; daarna is de coinsurance een deel van het bedrag dat overblijft.
• Zowel het symptoom als de diagnose coderen. Als een bevestigde diagnose het symptoom verklaart, wordt het symptoom bij ambulante zorg meestal niet apart gecodeerd.
• Excludes1 en Excludes2 door elkaar halen. Excludes1 betekent "hier niet coderen"; Excludes2 betekent "hier niet inbegrepen". Beide codes kunnen worden gebruikt.
• Het verkeerde declaratieformulier kiezen. Instellingen gebruiken de UB-04; artsen en andere zorgverleners die hun eigen diensten declareren, gebruiken de CMS-1500.
• De patiënt kosten voor een contractuele correctie in rekening brengen. Een zorgverlener binnen het netwerk scheldt het bedrag boven het toegestane bedrag kwijt.
• Een afwijzing behandelen als een weigering. Een afgewezen declaratie wordt gecorrigeerd en opnieuw ingediend; voor een geweigerde declaratie is mogelijk een gecorrigeerde declaratie of bezwaar nodig.
• Te weinig tijd overhouden voor lange vragen. Vragen over het patiëntensaldo en EOB's kosten meer tijd. Markeer ze, ga verder en kom er later op terug.